医保政策

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芜湖市城镇居民医疗保险政策指南

来源:未知|作者:五院 |发布时间:2014-09-12|浏览次数:
一、参保人员实行定点就医治疗:
1参保人员因病需要住院治疗或治疗规定的门诊慢性病,可持本人城镇居民基本医疗保险卡、证,到定点医疗机构就医。
二、城镇居民参保享受的医疗保险待遇:
1城镇居民基本医疗保险实行按年度缴费,按年度享受待遇的办法。
2城镇居民基本医疗保险不建立个人账户,保障住院和门诊慢性病的医疗费用。城镇居民按时足额缴纳基本医疗保险费后,可于当年的111231享受医疗保险待遇。
三、参保人员实行年度住院最高支付限额
1个人按50元标准缴费人员的累计报销最高限额为12万元(报销所得)。
2个人按200元标准缴费人员的累计报销最高限额为15万元(报销所得)。
四、参保居民实行住院保底补偿:
1参保人员住院治疗且医药费用超过起付线的病例,凡实际报销所得金额与医疗总费用之比低于30%(实际报销比)的,按医疗总费用的30%比例实行保底补偿。其中,全日制在校学生、18岁以下非在校居民和按200元标准缴费的参保人员,保底补偿的比例为35%。
五、住院分娩实行定额补偿:
1正常分娩补贴800元,手术产补贴1000元。
2产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定。
六、住院起付标准(门槛费):
1个人按50元标准缴费人员,住院起付标准及报销比例为:

    
   
  线
100
300
500
起付线至10000元以下
70%
65%
55%
10000元以上
72%
67%
65%

2全日制在校学生、18岁以下非在校居民和个人按200元标准缴费的人员,住院起付标准及报销比例为:

    
   
   线
100
300
500
起付线至10000元以下
80%
75%
65%
10000元以上
82%
77%
75%

3: 个人200元标准缴费并连续缴费满2年及以上的人员,住院起付标准及报销比例为:

    
   
  线
100
300
500
起付线至10000元以下
85%
80%
70%
10000元以上
87%
82%
80%

七、门诊慢性病种类:
1:(1) 高血压(II期)、(2)心脏病并发心功能不全、(3)脑出血及脑梗塞恢复期、(4)类风湿疾病(含类风湿关节炎、强直性脊柱炎、原发性干燥综合症、多发性肌炎\皮肌炎)、(5)慢性活动性肝炎、(6)慢性阻塞性肺气肿及肺心病、(7)肺结核、(8)癫痫、(9)肝豆状核变性、(10)失代偿期肝硬化、(11)饮食控制无效的糖尿病、(12)慢性肾炎、(13)帕金森氏病、(14)系统性红斑狼疮、(15)椎间盘突出、(16)慢性盆腔炎及附件炎、(17)重症肌无力、(18)恶性肿瘤放化疗、(19)慢性肾功能不全透析治疗、(20)再生障碍性贫血、(21)白血病、(22)血友病、(23)精神分裂症、(24)器官移植抗排异治疗。
2: 上述病种,(1)—(17)不设起付线,按40%的比例进行报销,全年累计报销限额不超过3000元。患多种慢性病的,每增加1个病种,基金支付限额增加300元,最多不超过4000元。(18)--(24)病种的大额门诊治疗费用比照同级医院住院报销规定执行。
八、如何办理门诊慢性病准入手续
1、患有医保门诊慢性病的参保居民,需在医疗机构医保办或经办机构领取《芜湖市XX区城镇居民基本医疗保险门诊慢性病准入申请表》,附近一年来的相关门诊病历或出院小结、疾病诊断证明书、检查(化验)报告单、两张一寸近期免冠照和身份证(或户口簿)原件及复印件,到我市二级以上(含二级)定点医院(专科疾病需到我市专科定点医院),由疾病相关科室副主任以上医师(含副主任医师)按准入标准进行认定,由定点医院审核,报区医保经办机构审核确认。如发生争议,由市人社部门指定专家组重新认定。
九、转外就医手续的办理:
1: 参保人员因所患疾病确需转市外住院治疗的,须经市二级以上(或专科)定点医疗机构提出,报区经办机构批准。
2: 转外发生的医疗费用,先由个人负担10%,再按市内定点医院就医规定比例报销。不按规定办理的,城镇居民医疗保险基金不予支付。
十、异地就医手续的办理:
1: 参保居民异地就医的,应到区经办机构办理异地就医报备手续。
2: 异地就医发生的医疗费用,先由个人负担20%,再按市内定点医院就医规定比例报销。不按规定办理的,城镇居民医疗保险基金不予支付。
十一、参保人员基本医疗保险支付范围:
1药品目录按照城镇居民基本医疗保险药品目录执行。
2: 诊疗项目、医疗服务设施范围按照城镇职工医疗保险目录执行。
十二、意外伤害住院
1、对有证据证明无他方责任的意外伤害导致的住院,属于居民医疗保险支付范围内的医疗费用,患者在医院先垫付全部费用,出院后到所在区医保中心报销。
2、对有他方责任的各种意外伤害(如:交通事故、工伤及打架斗殴等造成的伤害)和因自残自杀等原因造成伤害发生的医疗费用,居民医保基金不予支付。
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